Parisuhdekurssi
Paikka: Härmän Kuntoutus & Kylpylä
Haku päättyy: 30.08.2024
Ajankohta: 07.10.2024 - 11.10.2024
Maksimiosallistujamäärä: 8
Kurssin kuvaus:
Kurssin tavoitteet:
1. Perustiedot
2. Taustatiedot
3. Toimintakyky
4. Lisäkysymykset
5. Lähetys
Kuntoutujan tiedot
Etunimi
Sukunimi
Henkilötunnus
Ikä
Sukupuoli
Osoite- ja yhteystiedot
Lähiosoite
Lisäosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Kotikunta (Mikäli toinen kuin osoitteen mukainen kunta)
Valitse kunta
Alajärvi
Alavieska
Alavus
Asikkala
Askola
Aura
Akaa
Brändö
Eckerö
Enonkoski
Enontekiö
Espoo
Eura
Eurajoki
Evijärvi
Finström
Forssa
Föglö
Geta
Haapajärvi
Haapavesi
Hailuoto
Halsua
Hamina
Hammarland
Hankasalmi
Hanko
Harjavalta
Hartola
Hattula
Hausjärvi
Heinävesi
Helsinki
Vantaa
Hirvensalmi
Hollola
Honkajoki
Huittinen
Humppila
Hyrynsalmi
Hyvinkää
Hämeenkyrö
Hämeenlinna
Heinola
Ii
Iisalmi
Iitti
Ikaalinen
Ilmajoki
Ilomantsi
Inari
Inkoo
Isojoki
Isokyrö
Imatra
Janakkala
Joensuu
Jokioinen
Jomala
Joroinen
Joutsa
Juankoski
Juuka
Juupajoki
Juva
Jyväskylä
Jämijärvi
Jämsä
Järvenpää
Kaarina
Kaavi
Kajaani
Kalajoki
Kangasala
Kangasniemi
Kankaanpää
Kannonkoski
Kannus
Karijoki
Karkkila
Karstula
Karvia
Kaskinen
Kauhajoki
Kauhava
Kauniainen
Kaustinen
Keitele
Kemi
Keminmaa
Kempele
Kerava
Keuruu
Kihniö
Kinnula
Kirkkonummi
Kitee
Kittilä
Kiuruvesi
Kivijärvi
Kokemäki
Kokkola
Kolari
Konnevesi
Kontiolahti
Korsnäs
Koski Tl
Kotka
Kouvola
Kristiinankaupunki
Kruunupyy
Kuhmo
Kuhmoinen
Kumlinge
Kuopio
Kuortane
Kurikka
Kustavi
Kuusamo
Outokumpu
Kyyjärvi
Kärkölä
Kärsämäki
Kökar
Kemijärvi
Kemiönsaari
Lahti
Laihia
Laitila
Lapinlahti
Lappajärvi
Lappeenranta
Lapinjärvi
Lapua
Laukaa
Lemi
Lemland
Lempäälä
Leppävirta
Lestijärvi
Lieksa
Lieto
Liminka
Liperi
Loimaa
Loppi
Loviisa
Luhanka
Lumijoki
Lumparland
Luoto
Luumäki
Luvia
Lohja
Parainen
Maalahti
Maarianhamina
Marttila
Masku
Merijärvi
Merikarvia
Miehikkälä
Mikkeli
Muhos
Multia
Muonio
Mustasaari
Muurame
Mynämäki
Myrskylä
Mäntsälä
Mäntyharju
Mänttä-Vilppula
Naantali
Nakkila
Nivala
Nokia
Nousiainen
Nurmes
Nurmijärvi
Närpiö
Orimattila
Oripää
Orivesi
Oulainen
Oulu
Padasjoki
Paimio
Paltamo
Parikkala
Parkano
Pelkosenniemi
Perho
Pertunmaa
Petäjävesi
Pieksämäki
Pielavesi
Pietarsaari
Pedersöre
Pihtipudas
Pirkkala
Polvijärvi
Pomarkku
Pori
Pornainen
Posio
Pudasjärvi
Pukkila
Punkalaidun
Puolanka
Puumala
Pyhtää
Pyhäjoki
Pyhäjärvi
Pyhäntä
Pyhäranta
Pälkäne
Pöytyä
Porvoo
Raahe
Raisio
Rantasalmi
Ranua
Rauma
Rautalampi
Rautavaara
Rautjärvi
Reisjärvi
Riihimäki
Ristijärvi
Rovaniemi
Ruokolahti
Ruovesi
Rusko
Rääkkylä
Raasepori
Saarijärvi
Salla
Salo
Saltvik
Sauvo
Savitaipale
Savonlinna
Savukoski
Seinäjoki
Sievi
Siikainen
Siikajoki
Siilinjärvi
Simo
Sipoo
Siuntio
Sodankylä
Soini
Somero
Sonkajärvi
Sotkamo
Sottunga
Sulkava
Sund
Suomussalmi
Suonenjoki
Sysmä
Säkylä
Vaala
Sastamala
Siikalatva
Taipalsaari
Taivalkoski
Taivassalo
Tammela
Tampere
Tervo
Tervola
Teuva
Tohmajärvi
Toholampi
Toivakka
Tornio
Turku
Pello
Tuusniemi
Tuusula
Tyrnävä
Ulvila
Urjala
Utajärvi
Utsjoki
Uurainen
Uusikaarlepyy
Uusikaupunki
Vaasa
Valkeakoski
Valtimo
Varkaus
Vehmaa
Vesanto
Vesilahti
Veteli
Vieremä
Vihti
Viitasaari
Vimpeli
Virolahti
Virrat
Vårdö
Vöyri
Ylitornio
Ylivieska
Ylöjärvi
Ypäjä
Ähtäri
Äänekoski
Matkapuhelin
Lankanumero
Ensisijainen sähköpostiosoite
Mikäli voimme olla sinuun yhteydessä sähköpostitse, kirjaathan osoitteesi tähän kenttään.
Huoltajan sähköposti
Yhteyshenkilö ja yhteystiedot / lähiomaisen yhteystiedot (mikäli hakija on alaikäinen)
Eritysruokavaliot ja ruoka-aineallergiat
{{ index + 1 }}. Perheenjäsen
X
Etunimi
{{ errors[`member.${index}.firstname`].join(' ') }}
Sukunimi
{{ errors[`member.${index}.lastname`].join(' ') }}
Suhde hakijaan
Vanhempi/huoltaja
Avo- tai aviopuoliso
Lapsi
Sisar
Ystävä
Muu
{{ errors[`member.${index}.relationship`].join(' ') }}
Syntymäaika
{{ errors[`member.${index}.dob`].join(' ') }}
Lisätietoja
Eritysruokavaliot ja ruoka-aineallergiat
Lisää uusi perheenjäsen
Seuraava
Kuntoutujan / perheen kotikieli
Aikaisemmat kurssit
Kyllä
Ei
Kurssin nimi ja aika
Haetteko / oletteko samaan aikaan jonkun toisen tahon järjestämälle kurssille
Kyllä
Ei
Millä kurssilla
Millaista muutosta haet / haette arkeenne kurssin avulla
Kuntoutujan toiveet ja odotukset kurssille
Diagnoosi, muut sairaudet (Sairastumisaika / diagnosointiaika muodossa kk vuosi)
Lääkärinlausunto ja suositus kurssille
Liitteenä
Toimitan myöhemmin
En toimita
Lähettävä lääkäri
Lataa liite
Tuetut formaatit jpg, gif, png, pdf
Lataa liite
Tuetut formaatit jpg, gif, png, pdf
Edellinen
Seuraava
Tarvitsetko apua tai tukea seuraavissa toiminnoissa?
Liikkumisessa
Valitse
Kyllä
Ei
Millaista, käytössä olevat apuvälineet
Pukemisessa
Valitse
Kyllä
Ei
Millaista, käytössä olevat apuvälineet
Ruokailussa
Valitse
Kyllä
Ei
Millaista, käytössä olevat apuvälineet
Peseytymisessa
Valitse
Kyllä
Ei
Millaista, käytössä olevat apuvälineet
WC-käynneillä
Valitse
Kyllä
Ei
Millaista, käytössä olevat apuvälineet
Yöaikaan
Valitse
Kyllä
Ei
Millaista, käytössä olevat apuvälineet
Ilmaisussa
Valitse
Kyllä
Ei
Millaista, käytössä olevat apuvälineet
Kommunikoinnissa
Valitse
Kyllä
Ei
Millaista, käytössä olevat apuvälineet
Toiminnan ohjauksessa
Valitse
Kyllä
Ei
Millaista, käytössä olevat apuvälineet
Lääkehoidossa
Valitse
Kyllä
Ei
Millaista, käytössä olevat apuvälineet
Sairaskohtausten hoidossa. esim. epilepsia
Valitse
Kyllä
Ei
Millaista, käytössä olevat apuvälineet
Olen dialyysihoidossa
Valitse
Ei
Hemodialyysi
PD-hoito
APD-hoito
Kuvailkaa miten sairaus/vamma haittaa suoriutumista jokapäiväisessä elämässä?
Edellinen
Seuraava
Kuntoutujan elämäntilanne
Kuntoutujan elämäntilanne
Valitse
Opiskelija
Työssä
Työtön
Kuntoutustuella
Työkyvyttömyyseläkkeellä
Muu kuin työkyvyttömyyseläke
Muu
Sairauslomalla
Mikä ala?
Ammatti
Muu tarkenne
Asumismuoto
Valitse
Yksin
Vanhempien kanssa
Oman perheen kanssa
Muu
Muu tarkenne
Puolison toiveet ja odotukset
Lasten toiveet ja odotukset
Lapsen toiveet, mikäli osallistuu kursille.
Edellinen
Seuraava
Lupakysymykset ja lomakkeen lähetys
Muita lisä- ja taustatietoja kurssille hakemista varten
Minulle / meille saa lähettää tietoa tulevista kursseista
Hyväksyn tietosuojaselosteen
Täyttämällä ja lähettämällä tämän hakemuksen annat kurssin järjestäjälle luvan tallentaa henkilötietosi henkilötieto / kurssirekisteri-järjestelmäämme. Samalla annat luvan luovuttaa kurssiin liittyvät tietosi kurssista vastaavalle henkilölle sekä muille kurssilla työskenteleville. Sallit myös tietojesi käyttämisen kurssitoiminnan arvioinnissa ja kehittämisessä, tämä tapahtuu anonyymisti. Tietoja käsitellään luottamuksellisesti. Olen tutustunut tietosuojaselosteeseen ja hyväksyn selosteen mukaisen tietojen käsittelyn. Linkin liittomme tietosuojaselosteeseen löydät tämän näkymän alalaidasta.
Edellinen
Tallenna